不少病人经常会有这样的疑问:既然肾炎是免疫紊乱引起的肾脏炎症,那根本的治疗应该是抑制、清除这些炎症。就象肺炎,要根治,就要用抗菌素,把细菌杀死,那引起的肺的炎症清除了,肺炎也就根治了。免疫引起的肾脏炎症当然不能用抗菌素来清除,但激素和免疫抑制剂(包括一些据说也有免疫抑制或调节的草药制剂)不是针对这种炎症的吗?为什么不能对所有肾炎都用这些药物来清除炎症,使肾炎得以根治而一劳永逸,再不发展?如仅用降血压、普利/沙坦药物降蛋白尿,那肾的炎症还在,岂不是治标不治本吗? 其实,肾炎的发病机制很复杂。的确,它主要是免疫机制紊乱,体内产生了针对肾脏的错误的免疫反应而引起炎症,继而产生蛋白尿、血尿、浮肿、高血压及肾功能(滤出水及代谢产物能力)下降。但其中确切机制迄今仍未完全搞清。为什么有些肾炎长期很轻,不会明显发展?而有些肾炎发展很快?激素及免疫抑制剂的确对免疫引起的炎症有清除、抑制作用。但为什么对有些肾炎有效,而对另一些肾炎无效?是什么指标(如蛋白尿数值,高血压程度,肾功能多少,肾穿刺具体哪几个病理参数)能提示这些治疗会有效还是无效?因为激素、免疫抑制剂不是维生素,它们都有很多副作用,那用在某一种类型或严重程度的肾炎时,它对病人的好处大还是坏处大?这些都是要慎重考虑的! 其实,各种脏器的病变并不都要彻底根除!而且,大多数情况下,这也根本无法做到!除了如肺炎等感染性疾病,有了敏感有效的抗菌素,的确可根除病变。但大多数疾病,比如说高血压、糖尿病,能用什么灵丹妙药彻底根治吗?不能!但降压、降糖能说是治标不治本吗?现在大量研究证明,严格地降压、降糖,能使高血压、糖尿病病人心、脑、肾併发征大大下降,很多病人可以伴随这些疾病直至正常寿命结束。肾炎也是如此。要想彻底清除这些炎症,目前来看,既不可能,也无必要。有些肾炎很轻,无需用药,只要定期观察;有些肾炎重些,但只要控制血压、用普利或沙坦降低蛋白尿,就能使你走完正常寿命而无需进入尿毒症阶段而要透析; 而有些更重的肾炎可能需要用激素、免疫抑制剂,尽管会有副作用,但比不用,仍然是好处大于坏处。但不是说,用了,就会彻底清除了炎症,从而根治了肾炎,肾功能就永远不会下降进展了。很多情况下,因为肾炎重,既使用了激素、免疫抑制剂,肾炎仍然会发展,还是最后进入到尿毒症阶段而不得不透析或肾移植。只是使用了,比不用的病人发展要慢些,进入透析的时间要晚些。或者,换个说法:使用了的病人,发展成尿毒症阶段需透析的概率要比不用的病人低些。 但是,是不是只要重的肾炎就一定要用激素、免疫抑制剂呢?就一定是好处大于坏处呢?这不能仅凭理论推导得出这样的结论。而是要根据临床研究得出的证据来决定。肾炎有各种类型,同一种类型中,病情(蛋白尿多少、肾功能程度等)不一样。临床研究就要按事先制定的研究计划,挑选某类型某程度的肾炎病人,随机分成用药组与对照组,观察足够时间后(一般至少三年以上),肾功能下降到"终点"的病人,二组中哪组多?有无统计学差异。也有些研究,只观察6或12月后蛋白尿下降二组间有无差别。但这种研究(软终点或又称间接终点)不如前一种研究(硬终点又称直接终点)证据力度大。只有高质量的研究证实,对某类型某程度的肾炎用激素、免疫抑制剂,病人比不用组的病人明显获益(获益超过风险),那临床医生才会根据病人具体病情,推荐使用这些治疗。如无证据证明使用了这些药物病人能获益,那尽管根据理论推导可能会有好处,医生也不应推荐使用。 至于说到降压、普利或沙坦药物,从药理机制说,的确不能清除免疫紊乱引起的肾脏炎症。但是,迄今为止有大量研究证据证明,这二种治疗方法不仅能使各种肾病(包括免疫引起的肾炎、糖尿病、高血压引起的肾病)蛋白尿明显下降,而且能使肾功能下降的速度大大延缓!同时,这二种治疗的安全性相当高!所以,绝对不能认为,这是治标不治本,而只有激素、免疫抑制剂才是"治本"。任何治疗,只要有很强的研究证据证明它的有效性和安全性,它就是"治本"!如果无证据证明,它就是"不治本"!
本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南内容,结合本人在临床实践中日常观察及思考,对国内IgA肾病规范治疗存在的一些普遍问题,提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强,也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为,普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点,仍然会对病人自己有很大帮助)。 本人认为,现有的证据证明,免疫治疗(激素、CTX、Aza、MMF、美罗华、普乐可复、环孢A等)治疗IgA肾病,存在获益的不确定性及高风险性,医生与病人均应对此抱有高度审慎的态度。临床中应更重视lgA肾病的非免疫治疗(又称支持治疗,包含降压(血压达标)、最大耐受量的普利/沙坦药物、避免肾损害药物使用等)。因这些支持治疗在降蛋白尿、保护肾功能下降方面有很强的证据支持,而安全性及经济性更是不容置疑。 但这些支持疗法的使用,在目前国内IgA肾病领域,其广泛性、规范性却是远远不足!这表现出下列情况: 不少医生或病人缺乏对血压监测及控制重要性的认识!不重视血压靶目标的达到及24小时达标的重要性!对联合用药及正确地联合降压药往往也很不到位。普利/沙坦药物常未做到应用尽用!既使使用,往往也未依据血压、蛋白尿量而调整至最大耐受量!不少病人未坚持长期使用,自行停药!在避免使用肾损害药物方面,医生与病人二方面都普遍存在重视不足。不少病人长期自行乱用偏方草药。 而对使用免疫治疗,却存在过于随意、过于宽松、过于泛滥的倾向。例如,对蛋白尿不到或超过1g/天的病人,在未充分的支持疗法前即予免疫治疗;对肾穿刺出现提示较重的病理指标的病人,即予免疫治疗,以试图保护肾功能的下降(尽管这缺乏足够循证医学证据的支持!)。对免疫治疗可能的获益过于夸大想象和理论推论,而对免疫治疗的风险却过于忽视!这导致给予免疫治疗前对病人仔细的个体化评估及权衡获益与风险往往不够!感染预防用药也几乎无方案及实施!对老年、糖尿病、肾功能中、重度损害、低白蛋白血症等高感染风险病人往往也缺乏应有的警觉。与病人事先沟通和告知(免疫治疗获益的不确定性及高风险性)常不足。免疫治疗过程中病人及家属的宣教、依从性提高、对感染等併发征的预防和及时识别、及时就诊往往也做得不充分。 当然,以上这些情况在学术水准高的教学医院或相对基层或边远一些的医院,还是有不少差异。但实事求是地看,这些情况在目前国内,还是存在一定的普遍性。 但本人相信,随着国内经济文化的发展、随着医疗技术、医学教育和研究及医疗模式的提升,中国肾病尤其IgA肾病治疗的水准会日益提高。更可喜的是由中国内地大学医院肾科牵头的国际多中心研究TESTING研究,巳被最权威的KDlGO治疗指南工作组作为此次更新的重要证据,加以详细讨论,并对该正在进行的下阶段研究结果寄予重望。相信,今后随着更多高质量研究的进行和完成,会对IgA肾病的有效治疗提供更多高强度的证据! 另外,本人相信: 随着我国肾病学界同仁认真学习及解读刚发表的国际肾病权威指南更新内容,对提高IgA肾病规范治疗水平,自觉运用迄今为止的最佳临床研究证据指导实践,会很有益处。而利用新兴的互联网医疗平台,把最新的研究证据、权威指南中各种治疗推荐及理由向广大病人作通俗易懂的宣教,这也将会使病人获益无穷!而这正是本人作为国内较大的学术单位的算是资深专家,正在做的和值得做的! 以上纯属个人学术观点,来自本人临床观察、经验及思考,也并无大规模临床流行病学调查资料的佐证,按照循证医学证据强度分级,专家个人经验属最弱等级。本人欢迎国内同仁及病友们批评指正。
IgA肾病(肾炎)是中国最常见的肾病,也是引起肾功能终末期衰竭需要透析及移植的第一大原因。 去年10月,国际肾脏病杂志发表国际权威治疗指南(KDIGO)对IgA肾病治疗指南修订的专家工作组共识。今年上月刚发表的IgA肾病治疗指南有多项更新。新指南有这样一些阐述: ?经3个月理想的支持治疗(降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、Asp),如蛋白尿仍>1g/天:应入选临床研究; 或: ?肾小球滤过率(GFR)30,须评估使用激素风险(是否高龄、GFR50%同时表现出急进性肾炎:按ANCA相关性血管炎(AVV)治疗。 ?拟大剂量激素时,可预防用药: SMZ(预防肺卡氏病虫感染);质泵抑制剂(胃出血);维生素D3、阿仑磷酸钠(骨疏松)。 对照本人之前在去年8月2日好大夫网上发的短文: 我是较重的IgA肾病,使用激素或免疫抑制剂会有好处吗? 以及去年10月发的四篇短文: IgA肾病规范治疗在国内存在哪些问题?KDlGO治疗指南最新更新版带来的思考 IgA肾病用MMF有效吗?最新更新版国际权威治疗指南解读(修改) 我是病理较重的IgA肾病,该如何治疗?最新版国际治疗指南解读 IgA肾病免疫治疗利大还是弊大?KDlGO治疗指南最新更新版解读 本人体会如下: 1,新指南高度重视理想的支持治疗:降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治! 2,对使用激素持审慎态度: GFR>30才可考虑使用;须评估使用激素的风险;用激素前须向病人详细讨论风险收益,尤其GFR
免疫抑制治疗包括激素及其他免疫抑制剂。对IgA肾病使用激素能否有获益,以往仅有证据证明,对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还一直未有很强证据证明。近年有两大IgA肾病免疫治疗的研究:STOP-IGA研究:该研究是国际多中心前膽随机对照(RCT)。病人随机分入免疫治疗组和对照组,(对照组仅用降压、普利/沙坦),经三年观察期,(eGFR指标),未发现免疫治疗有保护肾功能作用。免疫治疗组是在用降压、普利/沙坦基础上分别加用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持,(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。第一阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中,IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗,蛋白尿仍大于1.0g/天,肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天,8周后逐渐减量,疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后,巳有的资料经课题组整理,发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。第二阶段研究(低剂量激素TESTlNGLowDose),激素0.4mg/kg/天,加用磺胺药抗感染预防,其余方案与第一阶段研究基本不变。2022年5月该研究在JAMA杂志发表。研究结果:激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿,对肾功能也显示出有保护作用;使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量副作用比小剂量发生更高;激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。(详见本人巳发另一短文)。综合这二大研究及其他相关研究,本人认为:1,免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。2,免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用?在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。但在TESTING研究中,激素显示可降低肾功能下降的风险。这二大研究的结论为什么会有不同?是由于这二大研究入选的人种差异(前者主要白人,后者主要亚洲人)?还是由于这二大研究人群的系统性差异?因为,尽管有观察性资料提示,IgA肾病发生率与进展后果,在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止,无足够的证据提示,不同种族的IgA肾病治疗应不一样。故本人倾向于后者即不同研究人群的系统性差异。3,免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视,在低eGFR的病人中更要警惕。标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实,小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析),所以,如果要选择使用激素时,可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时,对高感染风险的病人,预防性使用抗感染药物,应引起临床医生的重视!综上所述,本人有理由相信:关于免疫治疗对IgA肾病利大还是弊大这一肾病学界最大的学术争论之一难题,可能还需要更多高质量的研究才能回答。
本人在好大夫网科普号2019年10月20日短文“IgA肾病免疫治疗利大还是弊大?KDlGO治疗指南最新更新版解读“中写道:“对使用激素,目前仅有证据证明,对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中,IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗,蛋白尿仍大于1.0g/天,肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天,8周后逐渐减量,疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后,巳有的资料经课题组整理,发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素,0.4mg/kg/天,加用磺胺药抗感染预防,其余基本不变)。小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用?其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低?这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。“今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章,不宜过度学术化,故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能,对该研究作以下解读,其中包括本人个人看法。1,该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5毫升/分钟,经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗,尿蛋白仍大于1g/天,平均2.46g/天)。2,激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿,对肾功能也更有保护作用。3,使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。4,激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。5,肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性,作进一步分析。6,综上,本人认为:1):对高度进展风险的IgA肾病患者,如经3月或以上严格保守治疗(降压达标,最大耐受量的普利/沙坦),蛋白尿仍大于1g/天以上,肾功能正常或巳下降,6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。2):对非高度进展风险的IgA肾病患者可能使用激素的获益不大,而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。3),仅有肾穿刺病理参数较重,而无其它高度进展风险(超过1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降),是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据?迄今为止,无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非,今后有高质量的临床研究,以某个或某组病理参数为依据,随机对照证明,激素能更好地保护肾功能。4),鉴于激素6-9月,仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用,其肾功能保护作用在此后明显减少,而高进展风险的IgA肾病患者,其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素?其肾功能会有或无更长时间保护作用?其副作用是否会明显超过其获益?这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此持谨慎态度。相反,本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量的普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外,列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期,应列入治疗选择。同时,期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。5):对刚确诊的IgA肾病患者,如蛋白尿明显大于1g/天,又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数),是否可以直接使用激素6-9月?而非先严格保守治疗3月或以上,蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用?这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为,这可根据具体病人病情,结合病人详细沟通后意愿而定。6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道:肾小球滤过率(GFR)小于30者,推荐强化支持冶疗,不推荐激素。GFR大于30者,评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益,尤其GFR小于50者。本人认为,如果病人eGFR小于30,除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降),否则,考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高,而获益会相对有限,故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素?能否获益?各种研究存在不确定。结合该研究,本人倾向于同意,即使eGFR小于50(但大于30),只要病人符合上述高进展风险,在与病人详细讨论风险与收益的前提下,仍然是可以使用激素的。7):该研究再次证实,使用激素会使副作用明显上升,尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实,小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析),故在使用激素时,可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时,对高感染风险的病人,预防性使用抗感染药物,应引起临床医生的重视!8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用?结合迄今为止的相关临床研究,本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持!
今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN的诊断与治疗有多项更新。其中,MN的危险分层及治疗较前版有较显著更新。新指南有这样一些阐述:膜性肾病(MN)危险分层:低危:eGFR正常,尿蛋白小于3.
本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南膜性肾病(MN)内容,(可参阅2020年6月14日我在好大夫网所发短文"膜性肾病(MN)该如何治疗?最新治疗指南有何更新?"),现结合本人在临床实践中日常观察
布地奈德是一种局部高效的糖皮质激素,主要用于支气管哮喘。新近研发出一种口服的靶向释放布地奈德制剂(TRF-布地奈德),可在药物到达回肠末端再释放,从而,在局部形成较高的药物浓度,而进入血液到达全身的药
慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人,可能肾功能长期不出现明显下降),最终进入终末期肾功能衰竭,而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降,会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍!(可参阅 我2019年6月17、18日好大夫网健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)?您知道CKD如何分期吗?CKD最主要由哪些病因引起的?沉默的杀手--西开弟(CKD)来了!) CKD的治疗主要包括: 1,原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。 2,延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。 3,纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。 4,防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。 5,终末期透析及肾移植。 (可参阅我2019年月19、20日及此后好大夫网健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病,是保肾的重要措施?慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项?我有慢性肾病,要吃哪些保肾药?我血肌酐已400,要透析了吗?什么是内瘘?为什么要提前做好该手术?腹透好还是血透好?我该选哪种?换肾好还是透析好?) 至于达格列净,它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖,降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外,还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。 今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病),达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人,其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。 此研究的发表,为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前,既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗,不少病人的肾功能仍呈持续下降,其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用,对非糖尿病肾病(其中,以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明,其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究,可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。 目前,达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表,国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表,完全有理由相信,此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用,此后,被大量临床研究证实,既使是血压正常的CKD病人,普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时,由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用,其使用受到限制。而达格列净被证明,既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。 您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见,是否要使用达格列净,我个人建议如下: 1,如您属二型糖尿病病人,只要合併CKD,不管肾病是否属糖尿病肾病,我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。 2,如您无二型糖尿病,只要慢性肾病较重,虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等), 肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人,我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人,更应考虑使用。 3,如您属非二型糖尿病的CKD病人,慢性肾病较轻,肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升),我建议您可不急于使用。 4,如您属非二型糖尿病的CKD病人,现刚诊断为较重的慢性肾病,肾功能下降及心血管风险较高,只要当地医保政策或个人经济状况允许,如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时,立即开始使用达格列净,我也赞同。 5,关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究,无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断,都属高质量临床研究,证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究,都由大型制药公司资助,会否存在由于利益导向,而使研究结果产生偏差。尽管,对此,我们的确应保持一定的警惕。但一般而言,此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士,都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控,其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然,目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展,期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。 因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素,故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。
羟氯喹是一种抗疟药。它具抗炎、免疫调节作用,现主要用在风湿免疫性疾病如类风关、系统性红斑狼疮等疾病。在肾病领域,最主要用在狼疮性肾病,因为有大量临床研究证明:此药可减少狼疮肾病复发及狼疮肾病进展。故权